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アブストラクト

Title 47席. 内服薬与薬業務特性からみたヒヤリハット事例の分析 内服薬インシデントの防止に向けて
Subtitle 第47回日本精神科看護学術集会 第10群
Authors 寺沼晶彦, 角沢和江, 押元緑
Authors (kana)
Organization 医療法人慈全会那須高原病院
Journal 日本精神科看護学術集会誌
Volume 65
Number 1
Page 106-107
Year/Month 2022 /
Article 報告
Publisher 日本精神科看護協会
Abstract 「はじめに」数ある職業のなかでも医療職はわずかな間違いでも患者の命に直結し, 障害・苦痛を心身にもたらしてしまう職業である. 特に看護師は危険行為にかかわることがほかのコ・メディカルよりもはるかに多い. なかでも内服薬など薬剤に関するミスは最悪の場合, 患者を死亡させることにもなりかねない. 業務を同時に進めなければならず, 緊急, 多忙, 業務途中での作業中断などの状況におかれ, 注意力の低下・分散からミスが誘発されやすい職種といえる. 橋本は, 人間の意識状態を0〜IVの5つの「フェーズ」に分類している. それぞれの注意の作用と生理的状態および人間の信頼性について明らかにしている. もっとも明晰なフェーズIIIで, このときの人間の信頼性は0.9999, つまり過誤率は1/100万と極めて低い. もし, すべての業務がこのフェーズIIIの意識状態で遂行されるなら, ほとんど間違いが起きないとしている.
Practice 看護学
Keywords ヒヤリハット報告, 与薬業務, 4M-5E分析
  • 全文ダウンロード: 従量制、基本料金制の方共に803円(税込) です。

参考文献

  • 1) 橋本邦衛 : 安全人間工学, 中央労働災害防止協会, p93-94, 1988.
  • 2) レジリエントメディカル : 【医療安全】4M5E分析(4M4E分析)とは https://resilient-medical.com/medical-safety/4-m-5-e
  • 3) J. リーズン, 塩見弘監訳 : 組織事故, 日科技連出版社, p101, 1999.
  • 4) 日本医療マネジメント学会監 : 5日間で学ぶ医療安全超入門, 学研メディカル秀潤社, p74, 2008.
  • 5) 矢野真, 杉山良子編 : ひとりで学べる医療安全, 照林社, p16-17, 2011.