Title 地域包括ケア病棟における訪問看護師と連携した効果的な退院支援のあり方
Subtitle 原著
Authors 川久保砂奈江1), 田辺満子2)
Authors (kana)
Organization 1)朝日大学病院, 2)岐阜県立看護大学 機能看護学領域
Journal 岐阜県立看護大学紀要
Volume 23
Number 1
Page 13-24
Year/Month 2023 / 3
Article 原著
Publisher 岐阜県立看護大学
Abstract 「要旨」本研究では, 地域包括ケア病棟において, 患者・家族が少しでも長く地域で希望する療養生活が送れるよう訪問看護師(以下, Ns)と入院早期からの連携協働を基盤とした, 患者の生活に合わせた効果的な退院支援のあり方を検討することを目的とした. 研究方法は, (1)退院支援の現状を病棟Nsと他職種に質問紙調査を実施した. 加えて地域の訪問Nsと共に事例検討会を開催した. 結果から効果的な退院支援の4つの方策を導き, 退院支援フローチャート, 退院支援シートを修正した. (2)修正したシートを用いて退院後に訪問看護を利用する患者3名に退院支援を実践し, 患者が退院後, 訪問Nsとの同行訪問を実施した. (3)病棟Ns, 訪問Ns, 多職種に質問紙調査を実施し取り組みを評価した. 結果, (1)質問紙では【院内外の多職種との連携とずれの調整】をする事等, 検討会では【多職種が患者・家族の思いを共有し, 同じ気持ちで意思決定支援する】事等の必要性が示された. (2)では, 修正シートを用いて病棟Nsが主体となり, 入院から1週間以内に患者情報を収集し, 院内外の多職種でカンファレンスを重ね, 患者・家族の意向と退院後の生活に合わせた退院支援を実践した. その結果, 患者・家族から【在宅で必要な医療処置に対する丁寧な指導が受けられた】と満足感や安心感が語られた. (3)の結果【入院中から退院後の生活を意識しイメージする】【入院前を含め具体的にADLを確認し必要な介護を検討する】等の意識の変化が確認できた. 以上より, 地域包括ケア病棟における訪問Nsと連携協働した退院支援のあり方として, (1)入院早期に連携して退院支援を実践するため共通のツールをもって体制を保証する, (2)病棟Nsが主体となり, 訪問Nsと患者・家族の意向や在宅生活情報を共有する, (3)アセスメントの視点や実践状況を十分理解し退院後も継続できるような支援方法を検討する, (4)院内外の多職種で目標や方針を統一してチームで退院支援を進めることが効果的である.
Practice 看護学
Keywords 地域包括ケア病棟, 訪問看護師, 退院支援, 継続看護, 多職種連携, community-based integrated care ward, discharge support, continuous nursing, multidisciplinary collaboration, home-visit nurses


Title The Effectiveness of Discharge Support in Collaboration with Home-Visit Nurses in Community-Based Integrated Care Wards
Authors Sanae Kawakubo1), Michiko Tanabe2)
Authors (kana)
Organization 1)Asahi University Hospital, 2)Management in Nursing, Gifu College of Nursing
Journal Journal of Gifu College of Nursing
Volume 23
Number 1
Page 13-24
Year/Month 2023 / 3
Article Original article
Publisher Gifu College of Nursing
Abstract [Abstract] In the community-based integrated care ward, collaboration with home-visit nurses beginning from the early stage of hospitalization can allow patients and their families to spend their desired recuperation time in the community. This study aimed to examine the ideal effective discharge support based on patients' lifestyles. This study used three research methods: "Ward nurses and other staff took a questionnaire survey to elucidate the status of and issues with discharge support, and to determine necessary improvement measures. A case review meeting was held with the local home-visit nurses in charge of readmitted patients and the ward's multidisciplinary staff. We derived four measures for effective discharge support, in addition to revising the discharge support flow chart and form." "Using the modified form, we provided discharge support and accompanied three patients who had home-visit nursing following discharge." "We performed a questionnaire survey for the ward nurses, visiting nurses, and other professionals to evaluate their efforts." The process of discharge support can be improved by coordinating nursing care, collaborating with multidisciplinary staff, and adjusting gaps. The case review meeting revealed the patients' and families' needs to share their feelings with medical professionals, who mediate their decision-making. The case review meeting also revealed the concerns of patients and their families between the ward and the community. Using the modified form, ward nurses led multiple conferences with multidisciplinary staff within a week of admission, and provided of discharge support according to the patients' and families' wishes and lifestyles. During post-discharge visits, the patients and their families expressed a sense of satisfaction and security, notably the careful guidance on medical treatments. Following the application of these strategies, the ward nurses demonstrated changes in awareness (e.g., thinking about a patient's life after discharge, comprehensively confirming ADL, including ADL before hospitalization, and considering nursing care). Based on the above, the following discharge support measures should be implemented in collaboration with home-visit nurses: "Ensuring a system for collaborative discharge support at the early stage of hospitalization," "ward nurses playing a leading role in sharing information about the patient's and family's wishes and at-home lifestyle information with home-visit nurses," "considering the support that can be continued even after discharge from the viewpoint of assessment and practice," and finally, "promoting discharge support as a team by unifying goals and policies among multiple professionals inside and outside the hospital."
Practice Nursing
Keywords community-based integrated care ward, discharge support, continuous nursing, multidisciplinary collaboration, home-visit nurses
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  • 藤澤まこと. (2012). 医療機関の退院支援の質向上に向けた看護の在り方に関する研究(第1部) -医療機関の看護職者が取り組む退院支援の課題の明確化-. 岐阜県立看護大学紀要, 12(1), 57-65.
  • 加藤由香里. (2021). 患者と家族の思いに沿った退院支援 その2 -先駆的に退院支援を実践している退院調整看護師及び地域資源担当者の退院支援における関わりから-. 岐阜県立看護大学紀要, 21(1), 151-163.
  • 松原みゆき, 森山薫. (2015). 訪問看護の同行訪問を経験した病棟看護師の退院支援に対する認識の変化. 日本赤十字広島看護大学紀要, 15, 11-19.
  • 大森結実, 田口敦子, 加藤政子ほか. (2015). 慢性疾患患者の退院後の療養生活からみた病棟看護師による退院支援内容の検討 -退院支援ハイリスク者事例に関する看護記録とインタビューから-. 東北大学医学部保健学科紀要, 24(2), 77-88.
  • 樽矢裕子, 濱本洋子, 佐藤鈴子. (2015). 退院前カンファレンスにおける訪問看護師によるケアの継続に向けたアセスメントのプロセス. 日本看護研究学会雑誌, 38(4), 25-35.
  • 辻村真由子, 島村敦子, 権平くみ子ほか. (2017). 受け持ち病棟看護師と訪問看護師による退院後同行訪問の実施(第1報) -病棟看護師の気づきと看護活動の変化-. 千葉大学大学院看護学研究科紀要. 39, 1-9.
  • 宇都宮宏子. (2015). 地域包括ケアシステムを実現するための退院支援. 坂井志麻(編), 宇都宮宏子(監修), 退院支援ガイドブック(pp.12-20). 学研メディカル秀潤社.